Cancro da Próstata: Devo Operar ou Fazer Vigilância Ativa?
- Dr. Sanches Magalhães
- há 2 horas
- 9 min de leitura
Receber o diagnóstico de cancro da próstata é um momento que muda tudo — pelo menos por algumas semanas. A incerteza instala-se, as perguntas acumulam-se e, quase invariavelmente, a primeira que os meus doentes colocam é: «Tenho de operar já?» A resposta honesta — e sei que pode não ser a que esperavam — é: depende.
Depende do grupo de risco em que se encontra, da sua idade, das suas comorbilidades e, em igual medida, do que valoriza mais na sua qualidade de vida quotidiana.
Neste artigo explico de forma estruturada as três grandes opções disponíveis para o cancro da próstata localizado — a vigilância ativa, a cirurgia radical e a terapia focal com Electroporação Irreversível (IRE) — e em que perfil de doente cada uma faz mais sentido.
O meu objetivo não é promover nenhuma delas em particular. É ajudá-lo a chegar à consulta — muitas vezes acompanhado pela família, que também carrega este peso — com as perguntas certas e com uma compreensão mais clara do seu caso.
Ao longo de mais de 20 anos de prática clínica no IPO Porto, aprendi que a decisão mais acertada é sempre aquela que nasce de um diálogo genuíno entre o médico e o doente — baseada em evidência, não em ansiedade.
1. O Primeiro Passo: Conhecer o Grupo de Risco
Antes de qualquer decisão terapêutica, é indispensável classificar o cancro da próstata de acordo com o seu grupo de risco.
Esta classificação baseia-se em três parâmetros fundamentais: o valor do PSA (Antigénio Específico da Próstata), o grau histológico do tumor — expresso pelo Grupo ISUP (International Society of Urological Pathology), que substituiu progressivamente o Gleason clássico — e o estadio clínico do tumor, ou seja, se está confinado à próstata ou se já ultrapassou os seus limites.
Percebo que estes termos possam parecer um alfabeto desconhecido quando se recebe um diagnóstico. Por isso, nas consultas, dedico tempo a explicar cada um deles. As Guidelines da Associação Europeia de Urologia (EAU) 2025 definem os grupos desta forma.
Grupo de risco | Critérios (PSA, grau ISUP/Gleason, estadio) | Orientação geral |
Baixo | PSA < 10 ng/mL; ISUP 1 (Gleason 6); tumor confinado à próstata | Vigilância ativa é, em regra, a primeira opção |
Intermédio | PSA 10-20 ng/mL ou ISUP 2-3 (Gleason 7) | Decisão individualizada: tratamento ou, em casos selecionados, terapia focal |
Alto | PSA > 20 ng/mL ou ISUP 4-5 (Gleason 8-10) | Tratamento radical (cirurgia ou radioterapia) recomendado |
Não existe uma decisão verdadeiramente informada sem esta classificação. É por isso que, na minha prática, valorizo tanto a precisão diagnóstica — nomeadamente através da biópsia de fusão por ressonância magnética multiparamétrica e ecografia, que permite localizar e caracterizar as lesões com uma fiabilidade muito superior à biópsia sistemática tradicional.
2. Vigilância Ativa: Vigiar com Critério, Não «Não Fazer Nada»
Quando digo a um doente que a melhor opção para o seu caso pode ser não intervir de imediato, a reação é, muitas vezes, de desconforto. «Mas tenho cancro — como é que posso não fazer nada?» Esta preocupação é completamente compreensível. Mas a vigilância ativa no cancro da próstata não é «não fazer nada» — é, precisamente, o oposto.
O cancro da próstata de baixo risco e, em muitos casos, o de risco intermédio favorável, tem um comportamento biológico tipicamente indolente. Isto significa que cresce de forma muito lenta e, em muitos homens, não chegará a causar sintomas ou a ameaçar a vida.
A vigilância ativa é a estratégia recomendada pelas guidelines EAU para este perfil — não porque o cancro seja ignorado, mas porque é monitorizado de forma estruturada e rigorosa.
O protocolo de vigilância ativa inclui:
Doseamento do PSA a cada 6 meses;
Toque rectal anual;
Ressonância magnética multiparamétrica (mpRMN) periódica;
Biópsia de seguimento (geralmente ao 1.º ano e posteriormente de acordo com a evolução).
Os dados mais robustos que temos sobre este tema provêm do ProtecT Trial (Hamdy et al., NEJM 2023), o maior ensaio clínico aleatorizado sobre cancro da próstata localizado, com 1643 homens seguidos durante 15 anos, randomizados entre monitorização ativa, prostatectomia radical e radioterapia. Os resultados são, a muitos títulos, surpreendentes:
A mortalidade específica por cancro da próstata aos 15 anos foi estatisticamente igual nos três grupos: 3,1% na monitorização ativa, 2,2% na cirurgia e 2,9% na radioterapia;
A sobrevivência específica aos 15 anos foi de aproximadamente 97% nos três grupos;
A maioria dos homens morreu de outras causas, não do cancro da próstata;
A taxa de metástases foi superior no grupo de monitorização ativa (9,4%) face aos grupos tratados (~5%), mas esse aumento não se traduziu em mais mortes;
Aos 15 anos, 61,1% dos doentes em monitorização ativa tinham já recebido tratamento radical, sem perda de eficácia oncológica.
Estes dados são tranquilizadores — mas exigem uma ressalva importante: a monitorização do ProtecT foi realizada numa era anterior à ressonância magnética multiparamétrica. A vigilância ativa moderna, apoiada em mpRMN e biópsia de fusão, seleciona e acompanha os doentes com muito maior precisão — o que deverá melhorar ainda mais os resultados desta estratégia.
A principal vantagem da vigilância ativa é evitar os efeitos secundários do tratamento num cancro que pode nunca vir a necessitar de intervenção. A principal limitação é a necessidade de adesão rigorosa ao protocolo de seguimento — e, claro, a ansiedade que o próprio diagnóstico gera.
Para muitos homens, saber que têm cancro e «apenas» vigiar é emocionalmente muito difícil. Isso é uma dimensão real, legítima, e que merece ser discutida abertamente na consulta, sem julgamentos.
3. Cirurgia: a Prostatectomia Radical
A prostatectomia radical — remoção cirúrgica de toda a próstata — continua a ser o tratamento de referência para o cancro da próstata localizado de risco intermédio desfavorável e alto risco, em doentes com esperança de vida superior a 10 anos e sem contraindicações cirúrgicas significativas.
Oferece excelente controlo oncológico a longo prazo e permite o estadiamento histológico definitivo da peça operatória — ou seja, ficamos a conhecer com rigor o que o tumor era, de facto.
Contudo, os dados do ProtecT sobre os efeitos secundários reportados pelos próprios doentes a 12 anos são inequívocos, e acho importante partilhá-los com transparência:
Incontinência urinária (uso de penso): 18–24% nos doentes operados, 9–11% na monitorização ativa, 3–8% na radioterapia — a cirurgia foi a que mais afetou a continência urinária;
Função erétil: deterioração precoce e marcada após a cirurgia, mesmo com técnica poupadora de nervos;
Função intestinal: pior com radioterapia (12% vs. 6%).
Isto não significa que a cirurgia deva ser evitada — significa que os seus benefícios reais devem ser cuidadosamente ponderados em função do perfil individual de cada doente. Para tumores de alto risco, multifocais ou com extensão extraprostática, a prostatectomia radical é frequentemente a opção mais segura, e digo-o com clareza aos meus doentes.
4. Terapia Focal com IRE: o Caminho Intermédio
Entre a vigilância ativa e a cirurgia radical existe um espaço clínico que, até há poucos anos, permanecia por preencher: o do doente com risco intermédio, cuja lesão está localizada a um setor da próstata, mas que já não é candidato ideal à vigilância ativa — e que, ao mesmo tempo, não quer ou não deve ser submetido aos efeitos secundários da cirurgia ou da radioterapia de campo total.
É um perfil que encontro com frequência crescente em consulta, sobretudo em homens ativos, mais jovens, que chegam com questões muito concretas sobre a sua qualidade de vida futura.
É precisamente aqui que a Electroporação Irreversível (IRE) — também conhecida como NanoKnife — se posiciona como opção terapêutica. A IRE é uma técnica de ablação focal que destrói o tecido tumoral através de campos elétricos de alta intensidade, sem calor e sem radiação, por via percutânea (através de agulhas), sem qualquer incisão cirúrgica.
A sua maior vantagem técnica — e aquela que mais pesa na decisão de muitos doentes — é a preservação dos feixes neurovasculares responsáveis pela função erétil e das estruturas que garantem a continência urinária.
Os dados do PRESERVE Trial (George et al., Eur Urol 2026; n=121), o maior ensaio prospetivo multicêntrico sobre IRE no cancro da próstata, mostram que:
96% de continência urinária aos 12 meses;
84% de preservação da função erétil aos 12 meses.
Na minha prática clínica, a terapia focal com IRE é indicada a doentes com cancro da próstata de risco intermédio, com lesão unifocal ou oligofocal devidamente caracterizada por ressonância magnética multiparamétrica e biópsia de fusão.
Não é uma solução para todos — é a solução certa para o perfil certo. E quando o doente não é candidato à IRE, digo-o com igual clareza e ajudo-o a encontrar a alternativa mais adequada.
5. Comparação Lado a Lado
A leitura desta comparação não é "qual a melhor opção" em abstrato — é qual a melhor opção para este doente, neste grupo de risco e com estas prioridades. Em resumo:
Critério | Vigilância Ativa | Terapia Focal (IRE) | Prostatectomia Radical |
Indicação típica | Baixo risco / intermédio favorável | Risco intermédio, lesão localizada | Risco intermédio / alto |
Controlo oncológico (15 anos, ProtecT) | Mortalidade equivalente; mais progressão local | Evidência a médio prazo (PRESERVE) | Mortalidade equivalente; menos progressão |
Continência urinária | Preservada (sem tratamento) | ~96% preservada (PRESERVE) | 18-24% precisam de penso (12 anos) |
Função eréctil | Preservada (sem tratamento) | ~84% preservada (PRESERVE) | Deterioração precoce e marcada |
Recuperação | Sem intervenção | Ambulatório / dias | Semanas; cirurgia major |
Seguimento | PSA, RM, biópsia periódicos | PSA + RM; biópsia ao 1.º ano | PSA periódico |
6. Como se Toma a Decisão na Consulta
A decisão terapêutica no cancro da próstata localizado é, por definição, uma decisão partilhada — e quero que seja mesmo assim. As guidelines EAU são explícitas: o doente deve ser informado de todas as opções, dos seus riscos e benefícios, e as suas preferências devem ser parte integrante do processo de escolha.
Fatores como a idade, as comorbilidades cardiovasculares e metabólicas, a função sexual prévia, o grau de ansiedade face à vigilância e as expectativas de recuperação têm peso real na equação. Não existe fórmula universal.
Um homem de 58 anos, ativo, sexualmente funcional e com cancro de risco intermédio favorável, tem uma equação muito diferente da de um homem de 74 anos com as mesmas características tumorais mas com comorbilidades significativas. A mesma doença, decisões potencialmente muito diferentes — e ambas igualmente válidas, se forem tomadas com informação.
A ferramenta PREDICT Prostate
Uma das ferramentas que utilizo regularmente em consulta para apoiar esta decisão é o PREDICT Prostate, desenvolvido pela Universidade de Cambridge e disponível gratuitamente em prostate.predict.cam.
A partir de dados individuais — idade, PSA, grupo ISUP, percentagem de biópsias positivas, estadio clínico e comorbilidades — a ferramenta estima a sobrevivência a 10 e a 15 anos e compara o cenário de vigiar com o de tratar.
Foi construída com base em mais de 10.000 homens e validada internacionalmente. Um achado particularmente revelador de um estudo de validação (Thurtle DR et al., PLOS Medicine 2019): os clínicos sobrestimaram o benefício do tratamento radical em mais de cinco vezes face às estimativas do PREDICT.
Isto significa que, em muitos casos de baixo risco, o tratamento imediato acrescenta muito pouco em termos de sobrevivência — e pode causar danos funcionais que podiam ter sido evitados.
Encorajo os meus doentes a explorar esta ferramenta antes da consulta e a trazerem o resultado. É um ponto de partida valioso para uma conversa fundamentada — e, muitas vezes, um alívio genuíno para quem temia o pior.
Perguntas Frequentes
Se faço vigilância ativa e o cancro progredir, ainda posso ser tratado com eficácia?
Sim, e é uma das perguntas que mais ouço — e compreendo porquê. Os dados do ProtecT Trial mostram que, aos 15 anos, 61,1% dos doentes em monitorização ativa tinham recebido tratamento radical — sem perda de eficácia oncológica face aos que foram tratados de imediato. A vigilância ativa bem conduzida não fecha portas; mantém todas as opções em aberto.
A vigilância ativa é apenas para homens muito idosos ou com cancro muito pequeno?
Não necessariamente. As guidelines EAU recomendam a vigilância ativa como opção preferencial para qualquer homem com cancro de baixo risco, independentemente da idade, desde que se comprometa com o protocolo de seguimento. Em doentes com risco intermédio favorável, pode também ser considerada em determinadas circunstâncias — algo que avaliamos caso a caso na consulta.
A terapia focal com IRE é adequada para todos os cancros da próstata?
Não. A Electroporação Irreversível (IRE) está indicada para doentes com cancro da próstata de risco intermédio, com lesão unifocal ou oligofocal bem caracterizada por ressonância magnética multiparamétrica e biópsia de fusão.
Tumores de alto risco, multifocais ou com extensão extraprostática não são candidatos ideais à terapia focal. A seleção criteriosa do doente é fundamental para garantir resultados oncológicos seguros — e é algo que levo muito a sério na minha prática.
Como posso saber se sou candidato à vigilância ativa ou à terapia focal?
O ponto de partida é a caracterização precisa do tumor: valor do PSA, grupo ISUP na biópsia, ressonância magnética multiparamétrica e, idealmente, biópsia de fusão por RMN e ecografia. Com estes dados, é possível classificar o grupo de risco e discutir as opções de forma individualizada em consulta.
Recomendo que consulte também a ferramenta PREDICT Prostate em prostate.predict.cam antes de uma decisão definitiva — e que, se possível, traga consigo alguém de confiança para essa conversa.
Referências Científicas
Hamdy FC et al. Fifteen-Year Outcomes after Monitoring, Surgery, or Radiotherapy for Prostate Cancer. N Engl J Med. 2023;388:1547–1558.
Donovan JL et al. Patient-Reported Outcomes 12 Years after Localized Prostate Cancer Treatment. NEJM Evidence. 2023.
Thurtle DR et al. Individual prognosis at diagnosis in nonmetastatic prostate cancer: Development and external validation of the PREDICT Prostate multivariable model. PLOS Medicine. 2019;16(3):e1002758.
EAU Guidelines on Prostate Cancer. European Association of Urology. 2025.
George AK et al. PRESERVE Trial: Irreversible Electroporation for Intermediate-Risk Prostate Cancer. Eur Urol. 2026.
Agende a sua consulta no Instituto de Terapia Focal da Próstata e discuta o seu caso com o Dr. José Sanches Magalhães. Cada situação é única — e merece ser tratada como tal. Clique aqui para agendar a sua consulta.
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